FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

SAISON 2025 2026

CIVILITÉ                    Monsieur                        Madame

NOM    ____________________________________________________

PRÉNOM   ________________________________________________

DATE DE NAISSANCE   |_|_|   |_|_|   |_|_|_|_|

ADRESSE   ________________________________________________

Complément d’adresse (facultatif) ____________________________

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CODE POSTAL    |_|_|_|_|_|    VILLE____________________________

TÉLÉPHONE fixe           |_|_|   |_|_|    |_|_|   |_|_|   |_|_|  

TÉLÉPHONE portable   |_|_|   |_|_|    |_|_|   |_|_|   |_|_|  

E-MAIL   ________________________ @ ______________________

SITUATION       Actif                   Retraité     

Secteur d’activité __________________________________________

BÉNÉVOLAT pour aider à la logistique      OUI                NON   

Indiquer les jours de disponibilité :        mardi                jeudi

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