Antenne de MONTCEAU-LES-MINES

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

SAISON 2026 2027

 CIVILITÉ                    Monsieur                        Madame

NOM    ____________________________________________________

PRÉNOM   ________________________________________________

DATE DE NAISSANCE   |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

ADRESSE   ________________________________________________

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CODE POSTAL    |__|__|__|__|__|    VILLE____________________________

TÉLÉPHONE fixe           |__|__|   |__|__|    |__|__|   |__|__|   |__|__|  

TÉLÉPHONE portable   |__|__|   |__|__|    |__|__|   |__|__|   |__|__|  

E-MAIL   ________________________ @ ______________________

SITUATION       Actif                   Retraité     

Secteur d’activité __________________________________________

BÉNÉVOLAT pour aider à la logistique      OUI                NON   

Indiquer les jours de disponibilité :        mardi                jeudi

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